Ginecología y salud femenina

EL MEJOR MOMENTO

El 2º trimestre es el momento ideal para un viaje de vacaciones. La movilidad aún es buena y el volumen del abdomen es discreto (3º a 7º mes) ó (14 a la 30 semanas). En este periodo aún no existe la posibilidad de que se acelere el parto y las complicaciones y síntomas incómodos del 1er. trimestre ya han desaparecido. La futura madre ya se ha adaptado a su embarazo y el bebé ha finalizado su desarrollo.

De acuerdo con la ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) el 2º trimestre es el periodo mejor . No debería hacerse más allá de las 30 semanas y especialmente para los embarazos múltiples. A partir de este periodo, aumentan los riesgos de parto pretérmino, HTA arterial, flebitis, etc.

Hoy la primera visita médica ha de realizarse alrededor del 2º mes (8ª semana) para planificar la primera ecografía (11ª y 14ª semana), los análisis y catalogar el embarazo en su nivel de riesgo, así como para instruir a la embarazada sobre medidas higiénico-dietéticas saludables que la ayudarán a sentirse mejor y a mantener una buena salud.

Si se ha de realizar algún viaje, será mejor hacerlo una vez hechas la primera visita y primera ecografía. 

EL DESTINO

La situación especial de una mujer embarazada exige que las precauciones se estimen antes y durante la realización de un viaje.

• Antes de planificarlo debemos valorar la disponibilidad y la calidad de la atención médica en el lugar de destino.
• Cada área geográfica posee sus características especiales.
• Si se trata de un destino exótico y lejano deberán conocerse aspectos importantes y acudir con antelación acentros de "Medicina del Viajero" para planificar las vacunas necesarias.
• Si el área a visitar es un área de gran altitud, es aconsejable que no se sobrepasen los 3.000 m. y que se realice una adaptación progresiva a la altura.
• Si por el contrario, vamos a áreas a nivel del mar y básicamente a zonas de playa, tendremos en cuenta que la embarazada soporta mal el calor, el bochorno, y la humedad, pudiendo presentar frecuentes bajadas de presión arterial, por lo que la hidratación, siempre importante, adquiere aquí un papel principal.

TIPO DE VIAJE

Es muy distinto planear un viaje de ocio y placer para descansar que aquel con tintes de aventura y, por supuesto, si es un viaje por trabajo ( comercial, congresos, etc.).

Viajes de ocio y descanso

Deben planearse con antelación, se evitarán zonas geográficas de riesgo para enfermedades infecciosas e intentaremos ir en el segundo trimestre del embarazo, que está considerado el mejor momento para viajar.

Aunque vayamos a descansar y disminuir el stress acumulado, trataremos de no descuidar una actividad física regular y moderada diaria, muy aconsejable siempre y más en el embarazo. Como norma debería ejercitarse cada día 20-25 minutos con una tabla de ejercicios tonificantes y de estiramientos. En la tabla se realizarán también ejercicios de suelo pélvico ( 3 veces al día) y abdominales suaves. La lectura, masajes y cuidados corporales ayudan a embellecer el cuerpo

Viajes de aventura.

No son los más indicados cuando se está embarazada y si ello no desanima a una habitual de este estilo de viajes, como mínimo se tomarán precauciones como el valorar que haya asistencia médica en condiciones bastante asequibles allí dónde vayamos.

Se han puesto de moda en los últimos años; la búsqueda de destinos exóticos, mayor contacto con la naturaleza en estado salvaje y el huir de la presión generada en las ciudades parecen ser algunas de sus razones.

En cuanto a la actividad deportiva tan sólo se desaconsejarán practicar aquellos deportes que conlleven riesgo de caídas (rappel, canoying, motos de nieve y/o agua, ski acuático, etc.) y aquellos potencialmente peligrosos para el feto (submarinismo). Se evitarán alturas >3000 mts. y sobre todo tratar de evitar altas temperaturas.

La natación y la bicicleta son dos actividades cardiovasculares óptimas para la gestante. En ambas no se arrastra el cuerpo y por tanto pueden practicarse sin aumento de gasto energético a lo largo de todo el embarazo. El agua, por su propiedad de eliminar calor, su flotabiliad y su redistribución vascular va a ser siempre un buen aliado para la gestante.

Para asesorar a la gente "viajera de riesgo" se creó una nueva especialidad médica que es la Medicina del Viajero, la cual trata de prever el riesgo de contraer enfermedades inusuales.

Viajes de trabajo

MEDICAMENTOS

Como norma general se descarta la utilización de vacunas con microorganismos vivos atenuados.

En general las vacunas están contraindicadas durante el embarazo. Tan sólo pueden usarse aquellas que contengan virus inactivos, toxoides o polisacáridos y administrarse en el 2º y 3er trimestre si fueran necesarias; la disminución en el sistema inmunitario de la gestante podría hacer que aquellas vacunas con microorganismos vivos atenuados ( fiebre amarilla, fiebre tifoidea) pudieran afectar a la madre y al feto, acarreándole algún problema grave.

El Africa subsahariana es el área geográfica de mayor riesgo para la gestante. La patología endémica más grave es la malaria. Existe prevención con medicamentos, que serán distintos en la gestante, pero la más importante es la protección frente a picaduras de insectos. La malaria es una enfermedad de especial gravedad y puede poner en riesgo la vida de ambos. La embarazada no debería viajar a zonas de malaria si no es imprescindible.

La seguridad del uso con repelentes con DEET durante el embarazo no está demostrada. Se recomienda su uso a bajas concentraciones (10-20%).

De los medicamentos antimaláricos preventivos , lacloroquina es segura de usar durante el embarazo, pero existen zonas de transmisión de la enfermedad con organismos resistentes a este producto; la tasa de resistencia es alta en muchas zonas del mundo. No existe suficiente experiencia que garantice la seguridad del uso de mefloquina especialmente en el primer trimestre, pero es preferible usarla en caso de que el viaje no pueda evitarse.

Otros antimaláricos como doxiciclinas, atovacuona y primaquina no deben usarse en el embarazo.

VACUNAS EN EL EMBARAZO

	VACUNA	Uso en el embarazo	Comentarios
1	Cólera	Sí, si existe riesgo	Seguridad sin determinar
2	Hepatitis A	Sí, administrar si está indicado.	Seguridad sin determinar
3	Hepatitis B	Sí, administrar si está indicado.
4	Gripe	Sí, administrar si está indicado.	En algunas circunstancias, consultar al médico
5	Encefalitis japonesa		Seguridad sin determinar Contraindicada 1er trim.
6	Sarampión *	No	Contraindicada
7	Meningitis Meningocócica	Sí, administrar si está indicado	Evitarla en el primer trimestre
8	Paperas *	No	Contraindicada
9	Poliomelitis VPO*	Sí, administrar si está indicado	Evitada a menos que haya alto riesgo
10	Rubéola *	NO	Contraindicada
11	Difteria / tétanos	Sí, administrar si está indicado	Difteria: a partir del 2º trimestre
12	Rabia	Sí, administrar si está indicado
13	Tifoidea Ty21a		Seguridad sin determinar Contraindicada.
14	Varicela *	No	Contraindicada
15	Fiebre amarilla*	Sí, administrar si está indicado	Evitarla a menos que haya alto riesgo de adquirir la enfermedad.

* Vacuna viva: evitar durante el embarazo.

Dónde mejor nos indican el uso de vacunas será en las Unidades de Medicina del Viajero :

• La vacuna del cólera 
  • Aún a pesar de que su seguridad está sin determinar, sí puede administrarse si está indicada en casos de epidemia.
• La vacuna de la Hepatitis
  • A es una de las que necesitan mayor previsión ya que es una enfermedad que se encuentra en más países de los que imaginamos y se necesita más o menos 1 mes para que sea efectiva. Se contagia principalmente por vía oral a través del consumo de alimentos y agua contaminadas o bien por falta de higiene. La protección de la vacuna es por un periodo de 20 años, siempre que se pongan las dos dosis. Se consideran países de riesgo todos los de África, América Central, y Caribe, Hispanoamérica, Asia, Oriente Medio, Este de Europa y las islas del Pacífico, a excepción de Australia.
• Hepatitis B
  • Se aconsejará a viajeros a zonas endémicas, sobre todo si se prevé un viaje de larga duración. La OMS la recomienda si se va a países tropicales.
• Gripe (antineumococo, antihaemophilus)
  • Si la época es fría y/o invernal, puede estar indicada y no tiene contraindicaciones.
• Encefalitis japonesa
  • Deberán ser vacunadas aquellas gestantes que se dirijan a áreas rurales y agrícolas del noreste y sudeste asiático, en estancias de larga duración.
• La vacuna del sarampión
  •  Está totalmente contraindicada durante el embarazo.
• Meningitis meningocócica
  • El área de mayor riesgo se encuentra en la región subsahariana. Estaría recomendada si se va a zonas endémicas y sobre todo durante los meses de invierno y primavera. Es mejor evitarla en el primer trimestre
• Parotiditis
  • Por la posibilidad de poder ocasionar embriopatía está absolutamente contraindicada en el embarazo.
• Poliomelitis
  • No debería usarse la vacunación oral ( tipo Sabin) y menos si se trata de una primovacunación, en el peor de los casos es mejor usar una vacuna con virus inactivados (vacuna tipo Salk) en inyectable, aunque tienen en su contra la acción limitada en el tiempo. La enfermedad aunque ha sido erradicada en gran parte de occidente, se recomienda si se viaja a países tropicales; sigue siendo una enfermedad frecuente en India, África y sur de Asia.
• La vacuna antirubeólica
  •  Está totalmente contraindicada
• Difteria
  • Puede emplearse a partir del 2º trimestre; es una vacuna que suele dar frecuentes reacciones alérgicas. Hay que utilizar la de adulto; está contraindicada la que se administra en la infancia
• Tétanos
  • Todas las personas deberían estar vacunadas y especialmente los viajeros. Hay que efectuar tras la vacuna una dosis de recuerdo cada 10 años. Esta vacuna puede emplearse siempre. Si la gestante no está protegida o no ha recibido la dosis de recuerdo, una dosis de anatoxina en el 3er y 6º mes protege al feto. Si ya está vacunado, bastará para protegerle una dosis de recuerdo en el 7º mes.
• Rabia
  • Esta vacuna, si ha existido exposición al contagio, puede darse sin reservas en el embarazo. Si sólo se hace como profilaxis, es mejor esperar al fin del mismo.
• Fiebre Tifoidea 
  • La vacunación por vía oral con gérmenes inactivos no ofrece inconveniente. Hay que abstenerse de vacunas parenterales. Estaría recomendada en aquellos viajes a países con malas condiciones higiénicas. Su efectividad es limitada; la mejor prevención está en extremar las medidas higiénicas con los alimentos y el agua
• Varicela-Zóster
  • No debe emplearse en ningún caso durante el embarazo.
• Fiebre amarilla
  • En principio está contraindicada. Pero si el viaje a una zona de riesgo es urgente, puede efectuarse la vacunación pasado el 1er. trimestre. Utilizar la vacuna Dakar A-10. Una dosis da inmunidad 10 años.

Existen otras vacunas como la del herpes, que está contraindicada y la de la viruela, que está absolutamente contraindicada, sólo en casos de epidemia estaría técnicamente justificada a pesar de que la revacunación no produce viremia y está desprovista de peligro. En cuanto a la tuberculosis (BCG) sólo se administrará si una embarazada tuberculina negativa ha de vivir en un medio tuberculoso.

SALUD DEL GESTANTE, DIABETES, HTA

El embarazo no es ninguna enfermedad, pero puede provocar o poner de manifiesto algunas patologías médicas que harán que el embarazo precise mayores cuidados y controles por ser de mayor riesgo para la madre y/o el feto.

Recientemente muchos estudios observacionales ponen de manifiesto que el mantenerse con normopeso y un buen estado físico antes, durante y después del embarazo disminuye la incidencia de obesidad, diabetes e hipertensión. La salud es una mezcla de bienestar físico y psíquico.

Si la embarazada goza de buena salud previa al embarazo y la mantiene, no tiene porque cambiar su manera de vivir si no se pone en riesgo de lesión física ni de contagio de enfermedades.

CONTRAINDICACIONES PARA VIAJAR

De acuerdo con las diferentes asociaciones de especialistas en obstetricia y perinatología, se debería advertir del peligro de viajar durante el embarazo a mujeres con especiales condiciones, sean éstas malos antecedentes u otros factores de riesgo que pongan su salud o la de su hijo en peligro:

• Malos antecedentes: abortos o incompetencia cervical (partos pretérmino previos)
• Antecedentes de embarazo ectópico 
• Antecedentes de rotura prematura de membranas 
• Anomalías de placenta (previa, baja, vasos previos) 
• Hemorragias en cualquier trimestre. 
• Embarazo múltiple 
• Antecedente de HTA y/o diabetes. 
• Enfermedades maternas cardíacas 
• Antecedentes de trastorno tromboembólico
• Anemia severa.

Autora: Dra. Victoria López-Rodó , Médico adjunto del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Institut Universitari Dexeus y Directora de los cursos preparación maternal. Mayo 2005.